Διαταραχή Ελλειματικής Προσοχής /Υπερκινητικότητα: Ταξινόμηση & Διάγνωση
Η Διαταραχή Ελλειμματικής Προσοχής /Υπερκινητικότητας (ΔΕΠΥ) θεωρείται ως ένα σταθερό πρότυπο συμπεριφοράς που εκδηλώνεται στην πρώιμη ως μέση παιδική ηλικία και περιλαμβάνει την υπερκινητικότητα, την παρορμητικότητα και τη διάσπαση προσοχής.
Στην Αγγλοσαξονική βιβλιογραφία θεωρείται μια από τις συχνότερες νευροαναπτυξιακές διαταραχές της παιδικής ηλικίας.
Πολλές έρευνες δίνουν αντικρουόμενα αποτελέσματα όσον αφορά τον ορισμό της υπερκινητικότητας και της απροσεξίας στη ΔΕΠΥ και καταλήγουν στο συμπέρασμα ότι οι εκδηλώσεις της ελλειμματικής προσοχής έχουν μεγάλο κλινικό φάσμα.
Οι δυσκολίες και η διάσταση απόψεων όσον αφορά τον ορισμό της ΔΕΠΥ έχουν ως αποτέλεσμα επανειλημμένες τροποποιήσεις στις διαδοχικές εκδόσεις του DSM. Η διαταραχή εμφανίσθηκε για πρώτη φορά στην δεύτερη επανέκδοση του DSM με τον όρο «υπερκινητική αντίδραση της παιδικής ηλικίας» εστιάζοντας στην υπερκινητική συμπτωματολογία. Οι μετέπειτα έρευνες υπογράμμισαν την παρορμητικότητα και τη διάσπαση προσοχής των παιδιών που παρουσίαζαν την διαταραχή. Έτσι στο DSM-ΙΙΙ εμφανίστηκε ως ΔΕΠΥ, η οποία εκδηλώνεται με δύο μορφές, με ή χωρίς υπερκινητικότητα. Θεωρήθηκε ότι τα παιδιά και στις δύο ομάδες παρουσίαζαν κυρίως παρορμητικότητα και διάσπαση προσοχής, η οποία σε ορισμένες μόνο περιπτώσεις συνδυαζόταν με υπερκινητικότητα.
Παρά τις αλλαγές της διαγνωστικής προσέγγισης τα προβλήματα παρέμειναν. Ορισμένες έρευνες έδειξαν ότι συμπτώματα υπερκινητικότητας και παρορμητικότητας μπορούν να εκφραστούν μαζί σαν διαφορετικός παράγων από τα συμπτώματα διάσπασης προσοχής. Επιπλέον ταυτοποιήθηκαν παιδιά που παρουσίαζαν προβλήματα διάσπασης προσοχής χωρίς υπερκινητικότητα και διέφεραν από εκείνα που παρουσίαζαν υπερκινητική και παρορμητική συμπτωματολογία σε συμπεριφερορικές, συναισθηματικές, κοινωνικές και νοητικές συνιστώσες.
Η πέμπτη έκδοση του Διαγνωστικού και Στατιστικού Εγχειριδίου Ψυχικών Διαταραχών (DSM-5) της Αμερικανικής Ψυχιατρικής Ένωσης περιγράφει τη ΔΕΠΥ ως ένα πρότυπο απρόσεκτης και/ή υπερκινητικής-παρορμητικής συμπεριφοράς ασύμβατης με το αναπτυξιακό επίπεδο, το οποίο παρεμποδίζει τη λειτουργικότητα στα κοινωνικά, εκπαιδευτικά ή εργασιακά πλαίσια.
Τα συμπτώματα διαχωρίζονται σε δύο κατηγορίες: απροσεξία και υπερκινητικότητα/παρορμητικότητα. Υπάρχουν πέντε κύρια διαγνωστικά κριτήρια: (1) έναρξη πριν από την ηλικία των 12 ετών, (2) διάρκεια μεγαλύτερη των 6 μηνών, (3) τα παιδιά πρέπει να έχουν τουλάχιστον έξι συμπτώματα από τη λίστα συμπτωμάτων απροσεξίας και/ή τη λίστα συμπτωμάτων υπερκινητικότητας/παρορμητικότητας, ενώ οι μεγαλύτεροι έφηβοι και οι ενήλικοι πρέπει να έχουν τουλάχιστον πέντε, (4) αρκετά συμπτώματα πρέπει να είναι παρόντα σε δύο ή περισσότερα πλαίσια και να παρεμποδίζουν τη λειτουργικότητα και (5) τα συμπτώματα δεν εμφανίζονται αποκλειστικά κατά την πορεία σχιζοφρένειας ή άλλης ψυχωτικής διαταραχής και δεν εξηγούνται καλύτερα από άλλη ψυχική διαταραχή, όπως η κατάθλιψη. Το DSM-5 δεν θέτει κριτήρια αποκλεισμού για τις περιπτώσεις με Διαταραχή Αυτιστικού Φάσματος, επιτρέποντας την ταυτόχρονη διάγνωση αυτισμού και ΔΕΠΥ στον ίδιο ασθενή.
Τα συμπτώματα διαχωρίζονται σε δύο κατηγορίες: απροσεξία και υπερκινητικότητα /παρορμητικότητα.
Υπάρχουν πέντε κύρια διαγνωστικά κριτήρια: (1) έναρξη πριν από την ηλικία των 12 ετών, (2) διάρκεια μεγαλύτερη των 6 μηνών, (3) τα παιδιά πρέπει να έχουν τουλάχιστον έξι συμπτώματα από τη λίστα συμπτωμάτων απροσεξίας και/ή τη λίστα συμπτωμάτων υπερκινητικότητας/παρορμητικότητας, ενώ οι μεγαλύτεροι έφηβοι και οι ενήλικοι πρέπει να έχουν τουλάχιστον πέντε, (4) αρκετά συμπτώματα πρέπει να είναι παρόντα σε δύο ή περισσότερα πλαίσια και να παρεμποδίζουν τη λειτουργικότητα και (5) τα συμπτώματα δεν εμφανίζονται αποκλειστικά κατά την πορεία σχιζοφρένειας ή άλλης ψυχωτικής διαταραχής και δεν εξηγούνται καλύτερα από άλλη ψυχική διαταραχή, όπως η κατάθλιψη. Το DSM-5 δεν θέτει κριτήρια αποκλεισμού για τις περιπτώσεις με Διαταραχή Αυτιστικού Φάσματος, επιτρέποντας την ταυτόχρονη διάγνωση αυτισμού και ΔΕΠΥ στον ίδιο ασθενή.
Η διάγνωση της ΔΕΠΥ απαιτεί τη σύνθεση δεδομένων από πολλαπλές πηγές, όπως κλινική συνέντευξη, άμεση παρατήρηση, ερωτηματολόγια βαθμολόγησης συμπεριφορών και υποκειμενικές παρατηρήσεις γονέων και εκπαιδευτικών.
Στο επίπεδο της πρωτογενούς φροντίδας προέχει η αναγνώριση των συμπτωμάτων της ΔΕΠΥ από γονείς και δασκάλους. Ερωτηματολόγια και λίστες συμπτωμάτων βοηθούν στον διαχωρισμό του προβλήματος από άλλα συχνότερα εμφανιζόμενα, όπως οι διαταραχές διαγωγής. Τα ερωτηματολόγια που χρησιμοποιούνται είναι τα γενικά που ανιχνεύουν τη γενικότερη ψυχοπαθολογία του παιδιού και τα ειδικά για την ανίχνευση της ΔΕΠΥ (π.χ., Conners Rating Scales). Με τη συναίνεση των γονέων, ζητούνται πληροφορίες από τους εκπαιδευτικούς και γίνεται μαθησιακή και νοητική εκτίμηση (μέτρηση IQ).
Τα παιδιά πρέπει να υποβάλλονται σε ιατρικό έλεγχο (ενδελεχές ιστορικό και φυσική εξέταση) ώστε να αποκλειστούν σωματικά νοσήματα που μπορούν να μιμηθούν τα συμπτώματα της ΔΕΠΥ. Το ιατρικό ιστορικό πρέπει να καλύπτει όλες τις φάσεις της ανάπτυξης. Επιπλέον, πρέπει να λαμβάνεται ολοκληρωμένο οικογενειακό ιατρικό και ψυχιατρικό ιστορικό. Η φυσική εξέταση μπορεί να αποκαλύψει μη εστιακά νευρολογικά σημεία, όπως ανεπαρκής συντονισμό και δυσρυθμίες. Ιατρικά προβλήματα, όπως αφαιρετικές κρίσεις, αισθητηριακές διαταραχές, θυρεοειδική δυσλειτουργία και υπογλυκαιμία, πρέπει επίσης να αποκλειστούν. Η ιατρική εξέταση επίσης μπορεί να εντοπίσει σωματικά προβλήματα (όπως αρρυθμία, ταχυκαρδία ή υπέρταση) που μπορούν να αυξήσουν τον κίνδυνο σοβαρών ανεπιθύμητων ενεργειών σε περίπτωση έναρξης ψυχοδιεγερτικής φαρμακευτικής αγωγής. Για τον ίδιο λόγο πρέπει να καταγράφεται το ύψος και το βάρος του παιδιού κατά την αρχική αξιολόγηση.
Η κλινική παιδοψυχιατρική εκτίμηση του παιδιού απαιτεί την εξέτασή του περισσότερο από μία φορά.
Η συμπτωματολογία της ΔΕΠΥ μπορεί να μην είναι σταθερή και να ποικίλλει αναλόγως του περιβάλλοντος. Πρέπει επίσης, να εκτιμηθεί η ικανότητα του παιδιού να συγκεντρώνεται και να επιμένει σε κάποια προσπάθεια, η κοινωνική του αναστολή και συναισθήματα άγχους ή κατάθλιψης που μπορεί να συνυπάρχουν.
Διαγνωστικά το παιδί με ΔΕΠΥ μπορεί εύκολα να παραπλανήσει τον κλινικό. Στη δυαδική σχέση της εξέτασης σ΄ ένα ήρεμο περιβάλλον μπορεί να συγκεντρώνεται πιο εύκολα και να κάνει προσπάθεια για να μην φανεί η διαταρακτική του συμπεριφορά. Χρειάζονται οπωσδήποτε πληροφορίες από το σχολείο, εκεί όπου δεν έχει ατομική προσοχή και τα ερεθίσματα είναι πολλαπλά για να διαπιστωθεί ότι σίγουρα δεν πληροί τα κριτήρια της διαταραχής.
Συχνά επίσης κυρίως για τα μικρότερα παιδιά μπαίνουν διαγνωστικές αμφιβολίες ανάμεσα στο ΔΕΠΥ και τις Διαταραχές Αυτιστικού Φάσματος, αν και το DSM-5 επιτρέπει την συννοσηρότητα. Μια προσεκτική εκτίμηση δείχνει τη διαφορά στην συναισθηματική επαφή ( το παιδί με ΔΕΠΥ π.χ. ανταποκρίνεται πολύ περισσότερο στη λεκτική επιβράβευση), όσο και στην ποιότητα του παιχνιδιού και της ζωγραφικής κατά τη διαγνωστική διαδικασία ( το παιδί με ΔΕΠΥ μπορεί να διηγηθεί κάτι γι΄αυτό που ζωγραφίζει ή που παίζει).
Τέλος προσοχή χρειάζεται για το διαχωρισμό του ΔΕΠΥ ως μιας εγγενούς βιολογικής οντότητας από μια υπερκινητική- διασπαστική συμπεριφορά αντιδραστική σε αντίξοες συνθήκες του περιβάλλοντος. Παιδιά, στα οποία οι γονείς αδυνατούν να θέσουν όρια, έχουν την τάση να δείχνουν την παντοδυναμία τους και παρορμητικά να επιτυγχάνουν άμεση πραγμάτωση των επιθυμιών τους. Από την άλλη πλευρά, παιδιά που μεγαλώνουν σε διαταρακτικές, τιμωρητικές οικογένειες με γονείς που οι ίδιοι δεν δείχνουν υπακοή στον νόμο αναπαράγουν τις συμπεριφορές όταν βρεθούν σε εξωτερικό περιβάλλον και κυρίως μεταξύ των συνομηλίκων τους.
Οι αγχώδεις διαταραχές και οι διαταραχές συμπεριφοράς με μορφές αντιδραστικής, προκλητικής, επιθετικής συμπεριφοράς, συνυπάρχουν με τη ΔΕΠΥ. Πρέπει να εξετασθούν, όχι απαραίτητα στα πλαίσια της διαφορικής διάγνωσης, αλλά ως συννοσηρότητα ή επιπλοκή της ΔΕΠΥ. Προοπτικές μελέτες δείχνουν ότι παιδιά με αμιγή ΔΕΠΥ μπορούν αν αναπτύξουν αργότερα διαταραχές συμπεριφοράς. Αντίθετα, οι διαταραχές συμπεριφοράς δεν οδηγούν στο ΔΕΠΥ.
Παιδιά με ΔΕΠΥ συχνά παρουσιάζουν αναπτυξιακή καθυστέρηση σε διάφορους τομείς. Η κατάκτηση του λόγου καθυστερεί, ο οπτικο-κινητικός συντονισμός είναι φτωχός, η γραφή είναι δυσανάγνωστη και η ικανότητα διαβάσματος υπολείπεται από την αναμενόμενη, σύμφωνα με τη χρονολογική ηλικία.
Είναι γνωστό ότι τα παιδιά με ΔΕΠΥ παρουσιάζουν χαμηλή σχολική απόδοση. Αντιστρόφως, τα παιδιά με μαθησιακά προβλήματα παρουσιάζουν αυξημένα ποσοστά ADHD, που κυμαίνονται από 10% έως 60%. Εντούτοις, η κατεύθυνση της επικάλυψης μεταξύ αυτών των διαταραχών δεν είναι η ίδια. Υπολογίζεται ότι 20% έως 25% των παιδιών με διαταραχές της ανάγνωσης παρουσιάζουν ΔΕΠΥ, ενώ 10% έως 50% των παιδιών με ΔΕΠΥ έχουν ταυτόχρονες δυσκολίες ανάγνωσης.
Πρέπει να εξετασθούν, όχι απαραίτητα στα πλαίσια της διαφορικής διάγνωσης, αλλά ως συννοσηρότητα ή επιπλοκή της ΔΕΠΥ. Προοπτικές μελέτες δείχνουν ότι παιδιά με αμιγή ΔΕΠΥ μπορούν αν αναπτύξουν αργότερα διαταραχές συμπεριφοράς. Αντίθετα, οι διαταραχές συμπεριφοράς δεν οδηγούν στο ΔΕΠΥ.
Παιδιά με ΔΕΠΥ συχνά παρουσιάζουν αναπτυξιακή καθυστέρηση σε διάφορους τομείς. Η κατάκτηση του λόγου καθυστερεί, ο οπτικο-κινητικός συντονισμός είναι φτωχός, η γραφή είναι δυσανάγνωστη και η ικανότητα διαβάσματος υπολείπεται από την αναμενόμενη, σύμφωνα με τη χρονολογική ηλικία.
Είναι γνωστό ότι τα παιδιά με ΔΕΠΥ παρουσιάζουν χαμηλή σχολική απόδοση. Αντιστρόφως, τα παιδιά με μαθησιακά προβλήματα παρουσιάζουν αυξημένα ποσοστά ADHD, που κυμαίνονται από 10% έως 60%. Εντούτοις, η κατεύθυνση της επικάλυψης μεταξύ αυτών των διαταραχών δεν είναι η ίδια. Υπολογίζεται ότι 20% έως 25% των παιδιών με διαταραχές της ανάγνωσης παρουσιάζουν ΔΕΠΥ, ενώ 10% έως 50% των παιδιών με ΔΕΠΥ έχουν ταυτόχρονες δυσκολίες ανάγνωσης.
Βιβλιογραφία
Arnold LE, Hodgkins P, Caci H, Kahle J, Young S. Effect of treatment modality on long-term outcomes in attention-deficit/hyperactivity disorder: a systematic review. PLoS One. 2015;10(2):e0116407.
Evans SW, Langberg JM, Egan T, Molitor SJ. Middle school-based and high school-based interventions for adolescents with ADHD. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America. 2014 Oct;23(4):699–715.
Evans S, Ling M, Hill B, Rinehart N, Austin D, Sciberras E. Systematic review of meditation-based interventions for children with ADHD. European Child and Adolescent Psychiatry. 2018;27(1):9–27.
Harpin V, Mazzone L, Raynaud JP, Kahle J, Hodgkins P. Long-term outcomes of ADHD: a systematic review of self-esteem and social function. Journal of Attention Disorders. 2016 Apr;20(4):295–305.
Lazaratou H, Kapoulea A, Anagnostopoulos D. “The boundaries between normality, ADHD and PBD in child psychiatric clinical practice” American Journal of Psychology and Behavioral Sciences., 2015, 3,101-108
Palladino VS, McNeill R, Reif A, Kittel-Schneider S. Genetic risk factors and gene-environment interactions in adult and childhood attention-deficit/hyperactivity disorder. Psychiatric Genetics. 2019;29(3):63–78.
Sonuga-Barke EJ, Brandeis D, Cortese S, et al. Nonpharmacological interventions for ADHD: systematic review and meta-analyses of randomized controlled trials of dietary and psychological treatments. American Journal of Psychiatry. 2013;170(3):275–89.
Thapar A, Cooper M. Attention deficit hyperactivity disorder. Lancet. 2016; 387(10024):1240–1250.
Spaniardi AM, Greenhill LL, Hechtman LI. Attention-deficit/hyperactivity disorder. In: Sadock BJ, Sadock VA, Ruiz P, eds. Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry. 10th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2017:9141–9169.
Λαζαράτου Ε. Διαταραχή ελλειμματικής προσοχής/υπερκινητικότητας (ΔΕΠΥ): Κλινική εικόνα, διάγνωση, αντιμετώπιση. Νέα Παιδιατρικά Χρονικά. 2009, 9(3):163–170.
